Österreichische AIDS Gesellschaft

HIV Therapie

Kapitelübersicht:

 

 

Die zentrale pathogenetische Hypothese, dass die fortgesetzte Virusreplikation die Progression der HIV-Infektion bestimmt, hat sich bestätigt. Dementsprechend verhindert eine antiretrovirale Therapie durch Hemmung der Virusreplikation die Krankheitsprogression, führt zur Rückbildung HIV-bedingter Symptome und zu einer klinisch relevanten Immunrekonstitution.

Die verbesserten Therapiemöglichkeiten haben in den letzten Jahren die Lebenserwartung HIV-infizierter Personen deutlich erhöht und damit auch schon verloren geglaubte Lebensperspektiven wieder eröffnet.

 

Wirkungsweise der HIV-Medikamente

HAART (highly active antiretroviral therapy) ist eine Kombination antiretroviraler Medikamente, mit deren Hilfe man die Virusreplikation fast vollständig unterbinden kann.

Es stehen zurzeit 5 Klassen an Wirkstoffen für die HIV-Therapie zur Verfügung, die an 4 unterschiedlichen Schritten in die Virusvermehrung eingreifen:

1) Zunächst muss das HI-Virus an eine Zelle binden und mit ihr verschmelzen. Diesen Schritt können sogenannte Entry-Inhibitoren blockieren. Diese Substanzklasse besteht zurzeit aus einem Fusions-Inhibitor, der die Verschmelzung des HI-Virus mit der Körperzelle hemmt und einem Korezeptorantagonisten, der die Bindung der Viren an den CCR5-Rezeptor auf der Oberfläche der Zellen blockiert.

2) Ist HIV in die Zelle gelangt, wird nachfolgend das genetische Material des Virus von RNA in DNA umgeschrieben. Diesen Vorgang führt ein Enzym namens Reverse Transkriptase durch. Zwei Wirkstoffklassen setzen hier an: Die NRTIs (Nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren) stören als „falsche Bausteine“ diesen Vorgang.  Die NNRTIs (Nicht-nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren) besetzen das aktive Zentrum des Enzyms und hemmen so die weitere Vermehrung des Virus.

3) Die neu transkribierte DNA der HI-Viren wird daraufhin in den Zellkern transportiert und in das menschliche Genom eingebaut. Dieser Schritt kann durch Integrase-Inhibitoren unterbunden werden.

4) Konnte sich HIV in die Erbinformation der Zelle integrieren, werden bei Aktivierung neue Virusbestandteile produziert. Dazu wird vom HI-Virus ein Enzym namens HIV Protease benötigt, um in dieser Reproduktionsphase seine eigenen Proteine korrekt abzulängen und zusammensetzen zu können. Wenn Protease-Inhibitoren dieses Enzym blockieren, können lediglich defekte und nicht-infektiöse Viruspartikel entstehen.

Eine Übersicht über die viralen Vermehrung und Angriffspunkte der HIV-Medikamente finden Sie hier:

Übersicht Medikamente der HAART als pdf_Stand 07 2019

 

Unter diesem Link finden Sie das aktuelle „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen: www.hivbuch.de

 

 

Zusammensetzung und Start einer HIV-Therapie

Für eine effektive HIV-Therapie werden mehrere antiretrovirale Substanzen aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen miteinander kombiniert.

Bei der Auswahl dieser Kombination, wird individuell auf die PatientInnen eingegangen. Etwa in Bezug auf bestehende Komorbiditäten (z.B. kardiovaskuläre oder renale Vorerkrankungen,  Koinfektionen) oder auf potentielle Wechselwirkungen mit anderen einzunehmenden Medikamenten. Gleichfalls kann der persönliche Lebensstil der PatientInnen Einfluss auf die Wahl des Therapieregimes haben.

Im Regelfall besteht die Kombination aus 3 Substanzen:  2 Substanzen als sogenanntes „Therapie-Backbone“ aus der Gruppe der NRTI (Nukleosidische Reverse Transkriptase Inhibitoren) in Kombination mit 1 Substanz als „Core Agent“ oder „Active Agent“ aus einer der anderen Wirkstoffklassen: PI (Protease Inhibitor) oder INI (Integrase Inhibitor) oder NNRTI (Nicht Nukleosidische Reverse Transkriptase Inhibitor).

Mittlerweile erfährt dieses Therapiemodell einen Paradigmenwechsel. Auch einige Kombinationen aus 2 Substanzen unterschiedlicher Wirkstoffklassen haben sich als effektiv gezeigt und stehen als Therapieoption zur Verfügung (Dualtherapie, oder 2DR für „two drug regimen“ genannt).

Monotherapien, also der Einsatz von ausschließlich  einer Substanz, sind nicht empfohlen.

 

Auch in Bezug  auf den Zeitpunkt, an welchem mit einer HIV-Therapie begonnen werden soll, hat es im Laufe der Zeit einen großen Wandel gegeben. Früher wurde  lange mit dem Therapiestart zugewartet, um die mögliche Belastung durch die Nebenwirkungen der Medikamente gering zu halten. Heute ist dies dank der optimierten und damit signifikant besser verträglichen Medikamente nicht mehr die empfohlene Vorgehensweise.

Zudem haben große Studien gezeigt (z.B. START Study), dass die individuelle Prognose maßgeblich durch einen frühen Therapiebeginn positiv beeinflusst wird. Dementsprechend wird der Therapiestart zumeist direkt nach Diagnosestellung empfohlen (rapid ART Start bzw. same day initiation of ART). Zusätzlich zum individuellem Vorteil sind diese Maßnahmen wichtige Bestandteile der Strategie „Treatment as Prevention (TasP)“. TasP (auf deutsch auch Therapie als Prävention) beschreibt als Schlagwort die Tatsache, dass die Infektiösität mit der Höhe der Viruslast in Zusammenhang steht, welche wiederum durch die Therapie beeinflusst wird. Sie stellen somit zwei wichtige Säulen in der HIV-Behandlungskaskade dar. Nur mit diesem wichtigen Bündel an Maßnahmen können die UNAIDS Ziele 90-90-90 verwirklicht und die AIDS Epidemie beendet werden.

 

Diese übergreifenden Richtlinien werden nochmals für die nationale Ebene adaptiert. Die aktuellen deutsch-österreichischen Leitlinien finden Sie hier: Deutsch Österreichische Leitlinien

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Hier finden Sie die aktuellen europäischen Behandlungsrichtlinien der EACS.

 

 

 

Adhärenz

Entscheidend für den Therapieerfolg und um Resistenzen zu vermeiden ist, dass der Patient seinen Therapieplan einhält (Adherence=Therapietreue).
Zunehmend kommen Medikamente auf den Markt, welche mehrere Substanzen (2-4) in einer Tablette enthalten und auf diese Weise die Einnahme erleichtern. Neuere Präparate bewirken zusätzlich weniger unerwünschte Nebenwirkungen.

Im Zuge des medizinischen Fortschritts und steigender Lebenserwartung der Patienten, hat sich die Therapie als akute Überlebensstrategie in eine lebenslange Medikation gewandelt. Für Behandler und Patienten ist die nachhaltige Adhärenz und Verträglichkeit somit in den Vordergrund des langfristigen Therapieerfolges gerückt.

 

Resistenzen

Das HI-Virus ist sehr wandlungsfähig und äußerst flexibel. Es kann daher gegen jede antiretrovirale Substanz Virusvarianten selektionieren, welche eine hochgradige Einschränkung der Empfindlichkeit (Resistenz) aufweisen. Die Gabe von mehreren Wirkstoffen in Kombination und in ausreichender Dosierung ist eine wirksame Methode, um eine Resistenzselektion zu verhindern und ein langfristige Wirkung der Therapien zu gewährleisten.

Unter diesem Link finden Sie das aktuelle „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen: www.hivbuch.de

 

 

 

 

 

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