Österreichische AIDS Gesellschaft

HIV Infektion

Kapitelübersicht:

 

Was ist HIV?

HIV steht für „human immunodeficiency virus“. Es handelt sich um ein Retrovirus, welches bestimmte Zellen des menschlichen Immunsystems befällt, insbesondere CD4-positive T-Zellen und Makrophagen. Diese spielen eine essentielle Rolle in der Immunabwehr des Körpers. CD4-Zellen organisieren die Immunantwort und fördern die Entstehung von Antikörpern. Makrophagen (auch Fresszellen genannt) nehmen Viren und andere Fremdkörper in sich auf, um sie unschädlich zu machen.

Sobald ein HI-Virus in die Zellen eingedrungen ist, beginnt es sich in den Zellen zu vermehren. Infolge dessen werden die Zellen selbst zerstört. Zusätzlich kann das Immunsystem diese Zellen als infiziert erkennen und eliminiert sie zum Eigenschutz. Das Resultat der unbehandelten HIV-Infektion ist somit der Verlust dieser Immunzellen und einhergehend eine verminderte Funktionsfähigkeit des Immunsystems.

 

 

Die akute HIV-Infektion

Vor allem zu Beginn der Infektion können sich die HI-Viren rasant vermehren und die Menge der Viren im Körper (Viruslast) steigt schnell an. In dieser ersten akuten Infektionsphase treten häufig unterschiedliche Symptome wie z.B. Fieber, Durchfälle, Kopfschmerzen Müdigkeit oder Hautausschlag auf. Sehr selten können zusätzlich bereits in diesem Stadium der Infektion Folgeerkrankungen einer Immunschwäche, wie Pilzinfektionen an Schleimhaut von Mund und Speiseröhre oder bestimmte Lungenentzündungen, auftreten. Abgesehen von letzteren Komplikationen, ist jedoch kein einziges Symptom oder Symptom-Kombination wirklich typisch und so bleibt die HIV-Infektion ob dieser unspezifischen und „Grippe-ähnlichen“ Symptomatik oft unerkannt, zumal die Symptome selbständig wieder abklingen.

Das Wiedererlangen einer Beschwerdefreiheit ist mit der Formierung einer spezifischen Immunantwort assoziiert und geht mit einer Reduktion der Viruslast auf ein individuell unterschiedliches Niveau einher.

Klassische HIV-Antikörpertests können in dieser frühen Phase keine aussagekräftigen Ergebnisse erbringen, womit für die frühe Diagnose der Infektion eine individuelle Risikoanamnese und ein „richtiges Testen“ mit Methoden, welche das HI-Virus direkt nachweisen können (s.u.), entscheidend sind.

Auf Grund der sehr hohen Viruslast während der akuten HIV-Infektion in Kombination mit dem Risiko einer Fehldiagnose, sind  insbesondere Übertragungen während dieser Phase für einen großen Anteil an Neuinfektionen verantwortlich.

 

Unter folgendem Link finden Sie das „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen zur akuten HIV-Infektion: http://hivbuch.de/category/teil-1-grundlagen/5-die-akute-hiv-1-infektion/

Die aktuelle Ausgabe des Buches "HIV 2014/2015" steht hier zum Download zur Verfügung.

 

 

Natürlicher Verlauf einer HIV-Infektion

Nach der akuten Infektionsphase (falls symptomatisch = akutes retrovirales Syndrom) folgt eine Phase von mehreren Jahren, die bei den meisten Patienten asymptomatisch verläuft.

Erst mit dem fortschreitenden Verfall des Immunsystems durch eine unbehandelte HIV-Infektion steigt die Viruslast wieder an und opportunistische Infektionen oder Malignome können nicht mehr abgewehrt oder kontrolliert werden. Der Zeitpunkt des Auftretens dieser Erkrankungen ist individuell verschieden. Diese Erkrankungen treten üblicherweise bei immungesunden Menschen nicht auf und sind eine unmittelbare Folge eines geschwächten Immunsystems. In Folge der langen asymptomatischen Phase erhält ein nicht unwesentlicher Anteil der Patienten den Befund „HIV-positiv“ erst viele Jahre nach dem eigentlichen Infektionsereignis mit bereits fortgeschrittener Infektion (late presenter s.u.) und dementsprechend ungünstiger Prognose. In seltenen Fällen wird jedoch auch beobachtet, dass Menschen mehr als 15 Jahre ohne Einschränkungen und ohne Therapie mit der HIV-Infektion leben können (elite controllers, long-term nonprogressors).

 

 

Was ist AIDS?

AIDS steht für „acquired immune deficiency syndrome” und ist die Folge einer Infektion mit HIV. Ohne Behandlung entwickeln sich meist etwa 8 bis 10 Jahre nach der HIV-Infektion sogenannte AIDS-definierende Erkrankungen. Zu diesen opportunistischen Infektionen und Malignomen zählen z.B. die Pneumocystis jirovecii Pneumonie (eine besondere Form der Lungenentzündung), andere systemische Pilzinfektionen (Candida, Kryptokokkus etc.), M. Kaposi oder primäre ZNS Lymphome. Das Risiko AIDS-definierenden Erkrankungen zu erleiden steigt drastisch an, wenn die Anzahl der CD4-Zellen unter 200/µl Blut gefallen ist.

In Europa wird die Diagnose AIDS gestellt, sofern bei einem HIV-positiven Patienten eine solche AIDS-definierende Erkrankung auftritt. In den USA z.B. führt zusätzlich ein Abfall der CD4-Zellen unter  200/µl Blut auch ohne gleichzeitige AIDS-definierende Erkrankung zur Diagnose.

Individuell kann die Diagnose AIDS für den einzelnen Patienten als rückgestuft betrachtet werden, sofern die AIDS-definierende Erkrankung erfolgreich therapiert und/oder ein Anstieg der CD-Zellzahl erreicht ist. In der epidemiologischen Statistik ist eine Rückstufung nicht möglich, hier bleibt die jeweils ungünstigste Diagnose bestehen, unabhängig der aktuell bestehenden Situation.

Unter folgendem Link finden Sie das „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen zur opportunistischen Infektionen und Malignomen: http://hivbuch.de/category/teil-3-aids/

Die aktuelle Ausgabe des Buches "HIV 2014/2015" steht hier zum Download zur Verfügung.

Unter folgendem Link finden Sie eine Liste der AIDS-definierenden Erkrankungen nach CDC:

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5710a2.htm

 

 

Übertragung und Infektiösität

HIV wird durch ungeschützten Sexualkontakt (anal oder vaginal), die gemeinsame Nutzung von kontaminierten Spritzen, während der Schwangerschaft, bei der Geburt oder beim Stillen von der Mutter auf das Kind übertragen. Das größte Risiko birgt direkter Blutkontakt. Das Übertragungsrisiko während dem Sexualkontakt wird durch andere sexuell übertragbare Infektionen oder Verletzungen im Genitaltrakt drastisch erhöht. Auch beim Oralverkehr besteht eine, wenn auch geringe, Übertragungschance und zwar dann, wenn Verletzungen im Mundraum vorliegen und eine Ejakulation in die Mundhöhle erfolgt ist. Das Risiko einer Infektion über Bluttransfusionen ist theoretisch zwar möglich, praktisch aber durch Testungen der Blutspenden mit hochsensiblen direkten Virusnachweismethoden (PCR) äußerst gering (1:2 Millionen).

 

Unter folgendem Link finden Sie das „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen zu Übertragungswegen und Transmissionswahrscheinlichkeiten: http://hivbuch.de/category/teil-1-grundlagen/1-einleitung/

Die aktuelle Ausgabe des Buches "HIV 2014/2015" steht hier zum Download zur Verfügung.

 

Mittels erfolgreicher HIV-Therapie kann die Infektiösität auf ein Minimum gesenkt werden, Übertragungen auf sexuellem Wege unter erfolgreicher Therapie mit Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze gelten mittlerweile anerkannter weise als äußerst unwahrscheinlich.

Basis dieser Aussage legte das EKAF-Statement 2008 welches erstmals postulierte: Zitat “Eine HIV-infizierte Person ohne andere STD unter einer antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter Virämie ist sexuell nicht infektiös, d.h., sie gibt das HI-Virus über Sexualkontakte nicht weiter…“

Gestützt wird die Aussage durch HPTN 052, der ersten randomisierten Studie, die die Senkung des Transmissionsrisikos mittels ART im Jahr 2011 belegt. Bei ca. 1800 meist heterosexuellen diskordanten Paaren (Afrika, Indien, Südamerika, USA, Thailand) wurde der HIV-positive Partner entweder sofort behandelt (mediane CD4 Zellzahl bei Therapiestart 442/µl) oder nach den lokalen Behandlungsleitlinien (mediane CD4 Zellzahl bei Therapiestart 225/µl). In 1,7 Jahren Beobachtungszeitraum wurden 39 Infektionen registriert, davon erfolgten 11 außerhalb der Partnerschaft. 27 Infektionen erfolgten im Studienarm mit verzögertem Therapiebeginn. Die einzige Infektion im Studienarm mit frühem Therapiestart erfolgte im ersten Monat nach Therapiebeginn.

Weiter gesichert wird die Nichtinfektiösität bei vollständig supprimierter Virämie durch die europäische PARTNER Studie. Eine Zwischenauswertung Anfang 2014 zeigte keine Übertragung innerhalb einer diskordanten Partnerschaft bei ca. 800 diskordanten Paaren (insgesamt etwa 40% MSM Paare inkludiert) bei einer Viruslast unterhalb 200 Kopien/ml trotz einer hohen Anzahl agegebener ungeschützer (vaginal und anal) Sexualkontakte und einer Anzahl an STD-Diagnosen (16% MSM, 4% heterosexuelle Frauen, 5% heterosexuelle Männer). Erfolgte Infektionen (Anzahl bei Zwischenauswertung unbekannt) wurden auf Übertragungen außerhalb der Partnerschaft  zurückgeführt.

Unter folgendem Link finden Sie das EKAF-Statement:

http://www.saez.ch/docs/saez/archiv/de/2008/2008-05/2008-05-089.PDF

Unter folgendem Link finden Sie die HTPN 052 Studie:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243?query=featured_home

Unter folgendem Link finden Sie die Zwischenauswertung der PARTNER Studie:

http://www.chip.dk/portals/0/files/CROI_2014_PARTNER_slides.pdf

 

Test

Moderne in Europa eingesetzte HIV-Tests sind so genannte Combo-Tests. Diese Tests weisen einerseits Antikörper gegen HI-Viren nach, detektieren andererseits aber zusätzlich ein spezielles Virusprotein (p24-Antigen). Sowohl die HIV-Antikörper, als auch die Virusproteine sind jedoch erst einige Zeit nach dem Infektionsereignis messbar. Dieser Zeitraum wird auch „window period“ oder "diagnostisches Fenster" genannt. Man geht davon aus, dass spätestens 6 Wochen nach der Infektion mit diesem Test der HIV-Status sicher festgestellt werden kann. In den meisten Fällen ist das diagnostische Fenster kürzer.

 

In bestimmten Situationen kann auch ein direkter Virusnachweis mittels hochsensibler PCR Testung (polymerase chain reaction) vorteilhaft sein. Bei diesem Testverfahren beträgt das "diagnostische Fenster" im Regelfall höchstens 2 Wochen.

 

Unter folgendem Link finden Sie das „HIVBuch“ mit detaillierten Informationen zur HIV-Diagnostik: http://hivbuch.de/category/teil-1-grundlagen/2-der-hiv-test/

Die aktuelle Ausgabe des Buches "HIV 2014/2015" steht hier zum Download zur Verfügung.

 

Prognose mit HIV

Mit Einführung und kontinuierlicher Weiterentwicklung der antiretroviralen Therapie (ART) ist die statistische Lebenserwartung und Lebensqualität HIV-positiver PatientInnen stetig gestiegen.

Ebenfalls die Therapiestrategien haben sich im Laufe der Zeit entwickelt. Episodisch eingesetzte ART zeigt keine Risikominimierung für unerwünschte Ereignisse (adverse events) in Zusammenhang mit Einnahme der ART, umgekehrt jedoch ein signifikant erhöhtes Risiko für opportunistische Erkrankungen und Komorbiditäten (z.B. kardiovaskulär), wie die SMART Studie eindrucksvoll zeigte. Therapiepausen sind seit dieser Studie (wurde auf Grund der Ergebnisse frühzeitig eingestellt) nicht indiziert und nur in Ausnahmefällen kontrolliert durchzuführen. Dass zusätzlich ein rechtzeitiger Therapiebeginn günstige Auswirkungen auf die individuelle Prognose hat, zeigt sich insbesondere in den Adaptierungen der weltweiten Behandlungsleitlinien, welche im Verlauf der letzten Jahre stetig zu einem früheren Therapiebeginn hin aktualisiert wurden.

Allgemein gilt: bei rechtzeitig begonnener und effektiver HIV-Therapie ist die statistische Lebenserwartung HIV-positiver PatientInnen mit der durchschnittlichen Lebenserwartung der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen.

Sie sinkt jedoch in Abhängigkeit von anderen Faktoren, wie z.B. Drogen- und Alkoholgebrauch oder HIV-Risikofaktoren wie hohe Viruslast und niedrige CD4 Zellzahl. (Obel et al; 2011)

Folgende Abbildung zeigt den Anstieg der Überlebensrate seit Implementierung und Entwicklung der ART bis 2005, sowie die aktuelle Situation und in Abhängigkeit von anderen Faktoren:

Pdf = Lebenserwartung

Unter folgendem Link finden Sie die SMART Studie:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa062360

 

Der situationsbedingte späte Therapiebeginn bringt eine signifikant ungünstigere Prognose für die PatientInnen mit sich und dominiert die Problematik der „late presenter“. Unter diesem Begriff werden HIV-positive Personen zusammengefasst, die erst zu einem fortgeschrittenen Infektionszeitpunkt diagnostiziert werden, bzw. erst zu diesem späten Zeitpunkt in einer Schwerpunktambulanz/Ordination vorstellig werden. Nach europäischer Definition werden zwei Einteilungen vorgenommen: „late presenter“ = CD4-Zellzahl zum Zeitpunkt der erstmaligen Vorstellung unter 350/µl und/oder Vorliegen einer AIDS-definierenden Erkrankung sowie „presentation with advances HIV-desease“ = CD4-Zellzahl zum Zeitpunkt der erstmaligen Vorstellung unter 200/µl und/oder Vorliegen einer AIDS-definierenden Erkrankung (Antinori et al, 2011).

Der hohe Anteil der late presenter stellt auch in Österreich große Herausforderung an BehandlerInnenn und PatientInnen. Gezielte Motivation zu HIV-Testung (und durch die Diagnose ermöglichtem rechtzeitigen Therapiebeginn) ist daher essentiell.

Unter folgendem Link finden Sie die die Konsensus-Definition:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1293.2010.00857.x/pdf

 

Epidemiologie

Global:

Laut UNAIDS leben weltweit ca. 37 Millionen Menschen mit dem HI-Virus. Jährlich werden geschätzte 2 Millionen Neuinfektionen und 1,2 Millionen HIV/AIDS-bezogene Todesfälle registriert. Die Anzahl der Menschen, die eine antiretrovirale Therapie erhalten ist in den vergangenen Jahren massiv angestiegen, dennoch fehlt nachwievor vielen Menschen der Zugang zu Therapie.

Unter folgendem Link finden sie eine Übersicht der globalen Daten:

http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourepidemic/

 

Österreich:

Mehrere Sitzungen mit fachkundigen Teilnehmern des Bundesministeriums für Gesundheit, der AIDS Hilfen Österreich, der Österreichischen HIV-Kohorte, der ÖGNÄ-HIV, des Institutes für Virologie der MedUni Wien, des Otto-Wagner-Spitals und der Österreichischen AIDS Gesellschaft, sind zum Thema HIV Epidemiologie abgehalten worden. Die Sitzungsteilnehmer sind aufgrund des vorliegenden Zahlenmaterials zum Schluss gekommen, dass von ca. 9.000 mit HIV infizierten Menschen in Österreich auszugehen ist. Diese Zahl ist im Einklang mit den vorliegenden Daten, den üblichen Hochrechnungen, im Vergleich mit anderen europäischen Ländern nachvollziehbar und als Konsens im Sinne des kleinsten gemeinsamen Nenners zu sehen.